ДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

Самое главное во врачебной практике, и не только в стоматологии, - это правильно поставленный диагноз. Верный диагноз – залог того, что дальнейшее лечение пациента будет грамотно спланировано и приведет к желаемому результату, а значит, будет соблюден главный постулат медицины - «не навреди».

В последнее время у многих пациентов сложилось упрощенное понимание стоматологии. Основными причинами этого являются как огромная конкуренция между клиниками на стоматологическом рынке, так и реклама, которая в погоне за «клиентом» обещает многое и сразу. При этом не уделяется должного внимания диагностике, а значит и постановке правильного диагноза для пациента. Такой подход можно сравнить с подходом в косметологии, что имеет мало общего с медициной.

Отчасти в таком упрощенном понимании стоматологии виноваты и сами врачи. Часто встречаются случаи, когда для постановки диагноза врачи не проводят диагностику, а используют, в лучшем случае, панорамный снимок, в который всматриваются с умным взглядом и тут же выдают готовый план лечения, а зачастую готовы сразу же приступить к его осуществлению. Таким образом планируется не только лечение зубов, но и сложнейшие манипуляции, такие как имплантация и протезирование. Естественно, при таком подходе в процессе лечения возникает множество нюансов, и в результате лечение становится непредсказуемым, а результат - неудовлетворительным.

Однако, в общей медицине нас не удивляет, что доктору необходима дополнительная информация о протекающем заболевании, соответственно пациенту рекомендуется сдать анализы, сделать снимки, получить заключение смежных специалистов для полной картины заболевания. Именно такой подход и должен применяться стоматологии. Нет мелочей в понимании происходящего у наших пациентов, ведь зачастую стоматологические пациенты обращаются за помощью на той стадии, когда в патологический процесс вовлечены структуры всей зубочелюстной системы и страдает психосоматика, поэтому нам так важно понимание первопричины заболевания.

Ни для кого не секрет, что в нашем организме все взаимосвязано. Каждый зуб, являясь частью зубочелюстной системы, посредством мышц и нервной системы взаимодействует со всем организмом. А значит каждое действие, каждое лечебное вмешательство в полости рта должно быть тщательно спланировано. И только после постановки окончательного диагноза мы можем осуществлять лечение наших пациентов, воздействуя на саму причину заболевания, а не на последствия болезни.

Исходя из этого, в своей практике я использую диагностику с каждым пациентом, так как это является стандартом в современной медицине.

Итак, диагностика позволяет нам поставить правильный диагноз, кроме этого, она позволяет исключить и сопутствующие заболевания, начиная от неврологических заболеваний и заболеваний лор-органов и заканчивая проблемами с осанкой.

При проведении стандартных диагностических этапов мы получаем индивидуальные данные, и лишь анализируя их в комплексе, мы ставим диагноз. Такой подход я называем индивидуальным. Как правило, моя консультация начинается с личного общения. Считаю это очень важным, потому что для меня необходимо найти личный контакт с пациентом. Взаимное доверие возможно лишь при тесном контакте, а это зачастую залог успешной диагностики и дальнейшего лечения. Анкета, которую я заполняю с пациентом, позволяет узнать подробную информацию о его реальном самочувствии, а также проанализировать его субъективные ощущения о протекающем у него заболевании.

Мышцы головы и шеи напрямую связаны со всей зубочелюстной системой. При пальпации мышц я анализирую их состояние, а также выявляю различие в работе одноименных с разных сторон. Двусторонняя сравнительная пальпация в покое и при сокращениях дает представление о дисгармоничных функциональных процессах в работе мышечной системы. Это крайне важно для понимания тех проблем, с которыми зачастую сталкиваются наши пациенты. Зная анатомию и физиологию, а именно где находится и куда тянет та или иная мышца, мы можем выяснить причину нарушения во всей зубочелюстной системе. Выявляя патологические признаки в работе мышц, мы получаем ценную информацию, которую нам еще предстоит проанализировать и сопоставить с другими данными диагностики.

Показатели окклюзии и артикуляции регистрируются на специальных восковых пластинках. На них отмечаются различные движения нижней челюсти, такие как сильное сжатие (brux), латеруротрузионные направляющие (движение челюсти в сторону), ретрузионные и протрузионные направляющие (движения вперед и назад), максимальный контакт зубов в покое (без сильного сжатия, ICP). Такой метод очень простой и информативный для понимания биомеханики артикуляции пациента. Например, очень важным является определение супер-контакта, различные особенности фасеток стирания, определение зубов, которые доминируют в направлении при тех или иных движениях и т.д.

Конечно, необходим и стандартный осмотр, где мы получаем данные о витальности и целостности зубов, о реставрациях зубов и их качестве, о наличии съемных протезов. Обязательной является оценка пародонтологического статуса пациента – его гигиена и состояние слизистой очень важная информация для нас. Есть целый ряд типичных изменений в пародонте при проблемах прикуса. Вся полученная информация тщательно анализируется и сопоставляется с данными артикуляции.

Фотографирование - это неотъемлемая и очень важная часть диагностики.

Весь процесс выполняется четко по протоколу, что позволяет не упустить ни малейших деталей. Фотопротокол я разделяю на вне- и внутриротовые снимки. При портретных снимках положение головы всегда фотографируется в одинаковых позициях.

Анализ внешности пациента может дать доктору большое количество информации: напряжение мышц головы и шеи, ассиметричность, величины пропорции трети лица, особенности внешности и т.д.

Внутриротовые фото необходимы для анализа соотношения челюстей, положения зубов, наличия стираемости и абфракции (клиновидных дефектов) и т.д. Стандартизация процесса позволяет оценивать промежуточные результаты в процессе лечения, а также зафиксировать исходную ситуацию в полости рта, таким образом мы можем оценивать качество лечения на всех этапах.

Обязательным и очень важным диагностическим процессом является получение слепков и изготовление моделей. Получаемое качественное отображение челюстей пациента загипсовывается в специальный прибор – артикулятор. Он позволяет максимально точно воспроизвести положение верхней челюсти и максимально приближено к реальности показать движения нижней. Кроме того, получив данные кондилографии, мы можем настроить артикулятор для каждого пациента по индивидуальным параметрам, которые у каждого человека имеют свои значения. Таким образом, мы получаем полную картину зубочелюстной системы пациента.

С точки зрения диагностики, чрезвычайно важным является не просто получение моделей, как отображения зубов пациента, но и их соотношение, то есть прикус. Максимальный контакт между зубами не дает исчерпывающего понимания полной картины. Очень важным является определение невынужденного заднего положения нижней челюсти, где мы регистрируем первый контакт между зубами при смыкании. Такое положение нижней челюсти называется исходным. Определив исходное положение, мы получаем истинное соотношение челюстей, которое может не совпадать с максимальным контактом между зубами. Анализ исходного положения и сопоставление его с другими данными диагностики дают нам информацию о причинах патологического процесса, происходящего у пациента.

Кондилография является методом инструментального анализа ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). При данном исследовании мы точно регистрируем траектории движения в суставе, а также получаем данные о всех важнейших параметрах всей зубочелюстной системы. Анализ данных, полученный при кондилографии, позволяет облегчить проведение дифференциального диагноза, а так же позволяет выявить дисфункцию зубочелюстной системы. Данный метод не должен проводиться и анализироваться изолированно, а лишь в комплексе со всеми диагностическими этапами.Кондилография является неинвазивным методом исследования, что значительно упрощает ее применение, однако требует от врача определенной подготовки и знаний. Таким образом, при наличии опытного специалиста этот метод является высокоточным и информативным. Выявление симптомов расстройств при исследовании, позволяют врачу точно их зафиксировать в системе, что многократно увеличивает эффективность лечения. Не один другой даже инвазивный метод не дает нам такой возможности.

Полученные в ходе исследования индивидуальные данные о пациенте врач ортопед может использовать не только для постановки точного диагноза или дифференциальной диагностики, но и для дальнейшего протезирования и реабилитации пациента. Так мы можем настроить артикулятор (напомню, что это аппарат, имитирующий основные движения в зубочелюстной системе), по параметрам конкретного пациента. Такая настройка называется индивидуальной. Знание основного показателя - сагиттального суставного пути, позволяет доктору спланировать и рассчитать такие важные показатели как окклюзионная плоскость, угол дезокклюзии и наклон каждого бугра у зубов.

Планирование и реабилитация пациентов по его индивидуальным параметрам позволяет врачу ортопеду максимально точно и грамотно сделать свою работу.

В современной медицине необходимую дополнительную информацию о пациенте врач получает благодаря таким методикам как:

Анализы прямой и боковой рентгенограмм (ТРГ) - основной метод получения данных о скелетных структурах и контура мягких тканей пациента. В ортопедической стоматологии цефалометрический анализ производится по стандартизированной методике, что позволяет с большей точностью планировать лечение, а так же на качественно более высоком уровне взаимодействовать между врачами, например ортодонтами. Проведение анализа ТРГ крайне важно для всей команды, занимающейся реконструктивной стоматологией.

МРТ - важнейший инструмент анализа мягких тканей и суставных структур. При дисфункциональных состояниях этот метод является незаменимым. Однако, очень многое зависит от интерпретации снимков врача - лаборанта.

КТ – обязательный метод дополнительной диагностики. Данное исследование проводится мною для постановки предварительного диагноза при дисфункциональных состояниях, а так же при планировании комплексной реабилитации при помощи дентальной имплантации.Современные аппараты позволяют создавать трехмерные изображения. Лучшая визуализация и качество картинки помогают в коммуникации с пациентом и делают работу врача более точной и наглядной.